Halo, Sobat Sehat! Kartu BPJS Kesehatan (KIS) memang dikenal sebagai "kartu sakti" yang menolong jutaan masyarakat Indonesia dari biaya rumah sakit yang mahal. Namun, perlu diingat bahwa kartu ini bukan lampu ajaib yang bisa mengabulkan semua permintaan medis tanpa syarat.

Di tahun 2026 ini, BPJS Kesehatan semakin ketat dalam melakukan verifikasi klaim. Ada regulasi tegas (mengacu pada Perpres No. 82 Tahun 2018 pasal 52) mengenai pelayanan kesehatan apa saja yang TIDAK DIJAMIN alias harus bayar mandiri (umum).

Jangan sampai Anda kaget saat tagihan RS keluar. Berikut adalah daftar 21 jenis penyakit dan layanan yang dikecualikan oleh BPJS Kesehatan.

Kelompok 1: Alasan Estetika & Keinginan Pribadi (Bukan Indikasi Medis)

BPJS hanya menanggung pengobatan yang bersifat Kuratif (penyembuhan) dan Rehabilitatif (pemulihan fungsi), bukan untuk mempercantik diri.

1. Operasi Plastik & Estetika: Seperti operasi memancungkan hidung, sedot lemak (liposuction), atau filler wajah untuk kecantikan.

2. Meratakan Gigi (Behel/Orthodonti): Pemasangan kawat gigi untuk alasan kosmetik (biar rapi) tidak ditanggung, kecuali ada indikasi medis berat yang mengganggu fungsi kunyah/bicara.

3. Memutihkan Gigi (Bleaching): Termasuk veneer gigi untuk estetika.

4. Infertilitas (Program Hamil): Layanan bayi tabung (IVF) atau inseminasi buatan untuk mengatasi kemandulan belum ditanggung BPJS.

Kelompok 2: Akibat Kelalaian & Menyakiti Diri Sendiri

BPJS berprinsip gotong royong untuk orang yang sakit bukan karena kesengajaan.

5. Percobaan Bunuh Diri: Perawatan medis akibat luka percobaan bunuh diri atau menyakiti diri sendiri (self-harm).

6. Akibat Alkohol & Narkoba: Penyakit atau cedera yang disebabkan oleh konsumsi alkohol berlebih atau ketergantungan obat terlarang.

7. Hobi Ekstrem: Cedera akibat hobi yang membahayakan diri sendiri tanpa pengaman standar.

Kelompok 3: Pengobatan Alternatif & Tradisional

BPJS berbasis pada kedokteran medis konvensional (Barat) yang terbukti ilmiah.

8. Pengobatan Alternatif: Seperti pengobatan tabib, shinse, pijat urut, atau terapi herbal yang belum dinyatakan efektif oleh Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK).

9. Pengobatan Eksperimental: Tindakan medis yang masih dalam tahap uji coba atau penelitian.

Kelompok 4: Kecelakaan & Bencana

Ada skema asuransi lain yang menanggung hal ini, sehingga BPJS tidak menjadi penjamin pertama (first payer).

10. Kecelakaan Lalu Lintas (Tanggungan Jasa Raharja): Jika kecelakaan ganda, Jasa Raharja adalah penjamin pertama sampai plafon habis (Rp 20 Juta), baru BPJS menanggung sisanya. Kecelakaan tunggal akibat kelalaian (misal: balap liar) seringkali ditolak.

11. Penyakit Akibat Kerja: Ini ranahnya BPJS Ketenagakerjaan (Jaminan Kecelakaan Kerja), bukan BPJS Kesehatan.

12. Bencana Alam: Penyakit atau wabah akibat bencana alam (biasanya ditanggung langsung oleh Pemerintah/BNPB).

13. Kejadian Luar Biasa (Wabah): Seperti pandemi tertentu yang ditetapkan negara.

Kelompok 5: Administrasi & Lokasi

14. Pelayanan di Luar Negeri: BPJS Kesehatan hanya berlaku di wilayah NKRI.

15. Tidak Sesuai Prosedur: Langsung ke RS tanpa rujukan Faskes 1 (kecuali Gawat Darurat/IGD).

16. Fasilitas Non-Kerjasama: Berobat di klinik/RS yang tidak ada kontrak dengan BPJS (kecuali Gawat Darurat).

17. Klaim Perorangan: Meminta ganti rugi biaya yang sudah dikeluarkan sendiri (reimburse) padahal faskes tersedia.

18. Pelayanan yang Sudah Ditanggung Program Lain: Seperti program khusus kementerian pertahanan untuk TNI/Polri.

Lain-lain

19. Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga: Pembelian sabun kesehatan, susu, atau kosmetik.

20. Alat Kontrasepsi: Sebagian besar ditanggung BKKBN, BPJS hanya menanggung konsultasi dan tindakan tertentu sesuai indikasi.

21. Gangguan Kesehatan Akibat Tindak Pidana: Korban penganiayaan, kekerasan seksual, atau tindak pidana terorisme/perdagangan orang (biasanya ditanggung LPSK - Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban).

Tips Agar Klaim Tidak Ditolak

Intinya, Dok/Sobat Sehat, pastikan:

1. Sesuai Indikasi Medis: Dokterlah yang menentukan apakah tindakan itu perlu atau tidak, bukan keinginan pasien.

2. Ikuti Prosedur: Selalu mulai dari Faskes Tingkat 1 (Puskesmas/Klinik), kecuali darurat.

3. Status Aktif: Pastikan iuran dibayar rutin dan tidak ada tunggakan.

Pahami daftar ini agar kita bisa lebih bijak menggunakan hak kita dan tidak terjebak biaya tak terduga!